各鎮(鄉)人民政府，市政府各部門、各直屬機構：

　　《連州市分級診療工作實施方案》已經市十五屆人民政府第29次常務會議審議通過，現印發給你們，請認真組織實施。實施過程中遇到的問題，請徑向市衛生計生局反映。

                                   
                                                                                                                                                                                                         連州市人民政府辦公室

　　                                                                                                                                                                                                       2018年12月7日

　　

連州市分級診療工作實施方案

　　為貫徹落實《廣東省人民政府辦公廳關于印發廣東省加快推進分級診療制度建設實施方案的通知》(粵辦函〔2016〕232號)和清遠市人民政府辦公室《關于印發清遠市建立和完善分級診療制度的實施方案的通知》(清府辦〔2017〕40號)精神，加快推進分級診療制度建設，結合我市實際，制定本實施方案。

　　一、指導思想

　　全面貫徹黨的十九大精神，認真落實黨中央、國務院決策部署，結合我市實際，立足建設衛生強市，堅持以人為本、群眾自愿、統籌城鄉、創新機制原則，以家庭醫生簽約服務為切入點，以常見病、多發病、慢性病分級診療為突破口，不斷完善服務網絡、運行機制和激勵機制，引導資源下沉，大力提升基層醫療衛生服務能力和群眾滿意度，建立符合連州實際的分級診療制度，切實促進基本醫療衛生服務公平可及，形成科學合理的就醫秩序和“基層首診、雙向分診、急慢分治、上下聯動”的分級診療制度。

　　二、工作目標

　　到2018年，分級診療政策體系逐步完善，醫療衛生機構分工協作機制基本形成，優質醫療資源有序有效下沉，以全科醫生為重點的基層醫療衛生人才隊伍建設得到加強，醫療資源利用效率和整體效益進一步提高，基層醫療衛生機構診療量占總診療量比例明顯提升，就醫秩序更加合理規范。

　　到2019年，分級診療服務能力全面提升，保障機制逐步健全，布局合理、規模適當、層級優化、職責明晰、功能完善、富有效率的醫療服務體系基本構建，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式逐步形成，基本建立符合我市實際的分級診療制度。

　　三、工作原則

　　——基層首診。堅持群眾自愿、政策引導，鼓勵并逐步規范常見病、多發病患者首先到基層醫療衛生機構就診，對于超出基層醫療衛生機構功能定位和服務能力的疾病，由基層醫療衛生機構為患者提供轉診服務。

　　——雙向轉診。堅持科學就醫、方便群眾、提高效率，完善雙向轉診程序，建立健全轉診指導目錄，重點暢通慢性期、恢復期患者向下轉診渠道，逐步實現不同級別、不同類別醫療機構之間的有序轉診。

　　——急慢分治。明確和落實各類醫療機構急慢病診療服務功能，完善治療—康復—長期護理服務鏈，為患者提供科學、適宜、連續性的診療服務。急危重癥患者可以直接到二級以上醫院就診。

　　——上下聯動。引導不同級別、不同類別醫療機構建立目標明確、權責清晰的分工協作機制，以促進優質醫療資源下沉為重點，推動醫療資源合理配置和縱向流動。

　　四、實施范圍

　　分級診療覆蓋全市各級各類醫療機構。重點是市區的人民醫院、中醫院、婦幼保健計劃生育服務中心;各鎮(鄉)衛生院、社區衛生服務中心、村衛生站。

　　五、工作措施

　　(一)明確各類醫療機構診療服務功能定位

　　1.三級醫院主要提供急危重癥、復雜疑難疾病診療、醫學人才培養、臨床醫學研究和區域內公共衛生、突發事件應急救援等任務。

　　2.二級醫院主要提供急危重癥救治，疑難復雜疾病向上轉診和所在區域內常見病、多發病診療，培訓和指導基層醫務人員，完成公共衛生服務職能以及突發公共衛生事件緊急醫療救援等工作。主要接收三級醫院轉診的急性病恢復期患者、術后恢復期患者及危重癥穩定期患者，提供出院后延續醫療護理服務。中醫院充分利用中醫藥技術方法和現代科學技術，提供急危重癥和疑難復雜疾病的中醫診療服務和中醫優勢病種的中醫門診診療服務。

　　3.一級以下醫院、社區衛生服務中心、門診部、診所、衛生所(室)主要承擔常見病、多發病診療，三級預防、兒童及婦女和老年人保健、健康教育和健康管理、慢病管理工作;與康復醫院、護理院等慢性病防治機構一起對上級醫院診斷明確、病情穩定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復、護理及臨終關懷等服務。

　　(二)加強基層醫療衛生人才隊伍建設

　　通過基層在崗醫師轉崗培訓、學歷提升、全科醫生定向培養等方式，多渠道培養全科醫生，逐步向全科醫生規范化培養過渡，鼓勵各級各類醫院全科醫生到基層醫療機構實施多點執業，引導已退休的學科帶頭人、業務骨干到下級醫院服務。到2020年，實現城鄉每萬名居民有2名以上的全科醫生。提高全科醫生的基本醫療和公共衛生服務能力，不斷完善家庭醫生簽約式服務，發揮全科醫生的居民健康“守門人”作用。建立全科醫生激勵機制，在績效工資分配、崗位設置、教育培訓等方面向全科醫生傾斜。加強康復治療師、護理人員等專業人員培養，滿足人民群眾多層次、多樣化健康服務需求。

　　(三)大力提高基層醫療衛生服務能力

　　通過政府舉辦或購買服務等方式，科學布局社區衛生服務機構，合理劃分服務區域，加強標準化建設，實現城鄉居民全覆蓋。通過組建醫療共同體、對口支援、醫師和護師多點執業等方式，鼓勵二級以上醫院醫師、護師到基層醫療衛生機構多點執業，或者定期出診、巡診，同時，二級以上綜合醫院專科醫生納入家庭醫生團隊，建立穩固團隊關系，提高基層服務能力。合理確定基層醫療衛生機構配備使用藥物品種和數量，加強二級以上醫院與基層醫療衛生機構用藥銜接，滿足患者需求。加強二級以上醫院臨床專科建設，重點加強心血管內科、內分泌科、腎臟內科(血液透析)、消化內科(胃腸鏡中心)、兒科、婦產科、外科、急診急救、重癥醫學科、康復醫學、中醫、臨床營養、傳染病科、精神病科等臨床專科建設和管理，支持二級醫院專科能力提升和醫療機構適宜技術的推廣應用，適當放寬醫療機構臨床應用限制，切實提高二級醫院對常見病、多發病、部分危急重癥和疑難復雜疾病的診療水平。鼓勵部分醫院轉型為以出院后延續護理、康復和長期護理為主的綜合醫院、康復醫院、護理院，加強延續性醫療服務能力建設。大力推進社會辦醫，簡化個體行醫準入審批程序，鼓勵符合條件的醫師開辦個體診所，就地就近為基層群眾服務。提升基層醫療衛生機構中醫藥服務能力和醫療康復服務能力，加強中醫藥特色診療區建設，推廣中醫藥綜合服務模式，充分發揮中醫藥在常見病、多發病和慢性病防治中的作用。

　　(四)大力推行全科醫生簽約服務

　　推進居民或家庭自愿與基層全科醫生、護士簽訂服務協議，探索個體診所開展簽約服務。簽約服務以老年人、慢性病和嚴重精神障礙患者、孕產婦、兒童、殘疾人等為重點人群，逐步擴展到普通人群。明確簽約服務內容和簽約條件，確定雙方責任、權利、義務及其他有關事項。根據服務半徑和服務人口，合理劃分簽約醫生責任區域，實行網絡化管理。簽約醫生負責提供約定的基本醫療、公共衛生和健康管理服務。簽約醫生或其團隊向簽約居民提供約定的基本醫療衛生服務，按規定收取簽約服務費。探索提供差異性服務、分類簽約、有償簽約等多種簽約服務形式，滿足居民多層次服務需求。以高血壓、糖尿病等慢性病為突破口，參照國家衛生計生委制定的有關分級診療服務技術方案建立完善的健康檔案及規范化管理。建立由全科醫生、社區護士和公共衛生人員組成的社區衛生服務團隊，主動上門為特殊人群(如65歲以上老年人、0—6歲嬰幼兒、重度殘疾人等)提供醫療衛生服務。

　　(五)二級以上醫院限量提質

　　對我市二級以上公立醫院診療量和床位配置進行科學確定，限制發展數量和規模，提升醫療質量。二級以上醫院重點發揮在醫學科學、技術拔高創新和人才培養等方面的引領作用。通過調整醫療保險報銷比例，注重向基層傾斜，使二級以上醫院及基層定點醫療機構的指標占有合理比重，促使大型醫院主動采取措施控制病人流量，特別是少收常見病、多發病住院患者，逐步減少常見病、多發病復診和診斷明確、病情穩定的慢性病等普通門診，分流慢性病患者，縮短平均住院日，提高運行效率，緩解患者擁擠候診、長期壓床和醫護人員超負荷工作等問題。

　　(六)完善預約診療服務機制

　　1.進一步推行預約診療服務，縮短就診流程時間，加大預約診療進社區(村)工作力度，逐步實現二級以上醫院門診預約基層化，可由責任醫生為患者辦理預約掛號，不斷提高二級以上醫院門診和住院的預約率。實行基層醫療機構向醫院預約掛號的優先診療。把預約服務擴大至檢查、住院等項目，不斷擴大預約診療服務范圍和內涵。推廣分時段預約，縮短群眾看病治病的等待時間。

　　2.為家庭醫生簽約服務對象提供轉診綠色通道，并提供一定比例的二級以上醫院專家號、預留床位。

　　(七)整合推進區域醫療資源共享

　　整合市區醫院現有的檢驗、影像、病理、消毒供應等資源或引入較大規模、優質、高效的第三方診斷平臺，向基層醫療衛生機構和慢性病醫療機構開放。在現有醫學影像檢查、消毒供應機構區域資源共享的前提下，進一步探索設置獨立的區域醫學檢驗機構、病理診斷機構。不斷加強和推進同級醫療機構間以及醫療機構與獨立檢查檢驗機構間檢查檢驗結果互認。

　　(八)加快推進醫療衛生信息化建設

　　加快建立、完善和整合我市醫療衛生信息平臺，實現電子健康檔案和電子病歷的連續記錄以及不同級別、不同類別醫療機構之間的信息共享，確保轉診信息暢通。提升遠程醫療服務能力，利用信息化手段促進醫療資源縱向流動，提高優質醫療資源可及性和醫療服務整體效率，鼓勵二、三級醫院向基層醫療衛生機構提供遠程會診、遠程影像診斷、遠程心電圖診斷、遠程培訓等服務，探索“基層檢查、上級診斷”相聯通的有效模式，促進跨機構就診信息共享。

　　六、建立健全分級診療政策機制

　　(一)完善醫療資源合理配置機制。強化區域衛生規劃和醫療機構設置規劃對醫療資源配置的引導和約束作用，通過行政管理、財政投入、績效考核、醫保支付等激勵約束措施，引導各類醫療機構明確功能定位。優化公立醫院的結構、布局和數量，引導、支持三級綜合醫院按照醫改方向和功能定位，轉變發展方式，轉變收治病種結構，保證III、Ⅳ級手術、CD型病例收治數不低于全部病例的50%，縮短平均住院日，提高運行效率。

　　(二)建立完善利益分配機制。逐步完善醫保支付制度，按照病種分值結算、單病種付費等方式，取代按定額付費制度。通過醫保支付、費用控制等方式，引導三級綜合醫院能夠履行其定位職能，并有效控制平均住院日，按照臨床路徑主動分流手術后、危重癥后、慢性病診斷明確后需要康復的患者。完善基層醫療機構績效工資分配制度，向簽約人口多、診療人次大、診療質量高、服務內涵豐富、服務項目多的醫務人員傾斜。在基本醫療保險項目中，建立和完善康復、日間手術、長期護理和臨終關懷服務項目。在醫療協作體內部上下轉診，不再設立起付線。推動商業醫療保險，開設長期護理保險。

　　(三)健全醫療服務價格形成機制。在保證公立醫療機構功能定位、良性運行、醫保基金可承受、群眾負擔不增加的前提下，逐步建立分級分類管理、動態調整、多方參與的醫療服務價格形成機制。合理調整公立醫療機構基本醫療服務價格，重點提高診療、手術、康復、臨床營養、護理、中醫等體現醫務人員技術、勞務價值的服務項目價格，降低大型醫用設備、檢查、檢驗、藥品和耗材等價格。逐步放開公立醫療機構美容整形等非基本醫療服務項目價格。由醫保支付的，實行市場調節價的醫療服務，由醫保機構或第三方控費機構與醫療機構談判合理確定。

　　(四)推進醫保支付方式機制創新。按照分級診療工作要求，及時調整完善醫保政策。發揮醫療保險對醫療服務供需雙方的引導作用和對醫療費用的控制作用。改變現行醫療服務以項目為主的定價方式，積極推進總額預付、按病種付費、按服務單元付費的醫保支付方式。探索基層醫療機構慢性病患者按人頭打包付費。完善不同層級、功能定位醫療機構之間的差異化支付政策。適當提高延續醫療機構和基層醫療衛生機構醫保支付比例，對符合規定的轉診住院患者可以連續計算起付線，促進患者有序就醫。大力支持社會資本舉辦非營利性醫療機構、開辦診所，提供基本醫療服務。

　　(五)完善財政投入補償機制。家庭醫生簽約服務費由醫保門診統籌基金、基本公共衛生服務經費和簽約服務對象個人分擔，完善醫保基金門診統籌。在實行基層醫療衛生機構首診的基礎上，逐步推行轉診費用在基層醫療衛生機構簽約機構報銷政策，使基層醫療衛生機構和簽約醫師同時成為健康守門人和經費守門人。增加基層公共衛生服務經費，用于篩查、體檢、隨訪和健康管理等費用。統籌醫保基金與財政投入，逐步實現按人頭付費與購買服務，實現兩者互補與協同。

　　(六)完善薪酬分配制度。探索建立與門診統籌按人頭付費相適應的基層醫療機構薪酬制度，分別建立基層醫療機構薪酬總額形成機制、建立簽約醫生以工作量為主要依據的薪酬模式、建立健全簽約醫生績效管理制度。建立協作分配機制。探索建立團隊服務條件下全科醫生、專科醫生和公衛人員之間的協作分配制度，探索建立二級以上醫院與基層醫療機構的協作分配制度。調動各方積極性，使優質醫療資源有效下沉。

　　七、雙向轉診指征

　　(一)基層醫療機構轉上級醫院指征

　　基層醫療機構應將下列患者轉上級醫院進行診療，對情況危急且無法實施有效轉診的患者應實施就地搶救：

　　1.臨床各科急危重癥，重大傷亡事件中的患者;

　　2.突發公共衛生事件中，基層醫療機構難以實施有效救治的患者;

　　3.臨床各科病種中，需要往上一級住院治療的患者;

　　4.各類慢性病急性加重期或病情加重超出所在醫療機構診治能力的患者;

　　5.診斷不明確、需要到上級醫院做進一步檢查的患者;

　　6.原因不明的傳染病患者，根據病情需要或有關規定需要轉診和定點救治的急、慢性傳染病患者;

　　7.可疑和確診職業病，吸毒人員要求戒毒，并需要專門醫療機構進一步明確診治的患者;

　　8.精神障礙疾病的急性發作期患者;

　　9.惡性腫瘤需要手術、放療和化療的患者;

　　10.常見病、多發病經規范治療3天癥狀仍無明顯改善且病情有加重表現的患者;

　　11.擬住院實施計劃生育手術的患者;

　　12.因技術、設備條件限制不能處置的患者;

　　13.疾病診治超出核準診療登記科目的患者;

　　14.其他認為有必要轉診的患者。

　　(二)上級醫院轉基層醫療機構指征

　　醫院應將下列患者轉回具備條件的基層醫療機構進行后續治療和康復，醫院應指導(或建議)基層醫療機構制定后續診治方案:

　　1.住院病人經治療(包括手術)后病情穩定(或進入康復期)，或具有出院指征且需要繼續康復治療的患者;

　　2.慢性疾病急性加重期經治療緩解，或病情平穩需一步到門診、居家治療的患者;

　　3.精神障礙疾病康復期的患者;

　　4.惡性腫瘤或嚴重疾病晚期，要求采取社區或居家休息、維持治療，實施臨終關懷的患者;

　　5.產后42天內進行產后訪視的產婦;

　　6.計劃生育術后隨訪的患者;

　　7.其他認為應該轉診的患者。

　　(三)二級及以下醫院轉三級醫院或專科醫院指征

　　二級及以下醫院根據實際情況可將下列患者轉三級醫院或專科醫院進一步診治，并密切做好溝通對接工作:

　　1.診斷不明，需要進一步檢查明確診治的患者;

　　2.疑難或急危重癥病例，經評估超出本醫療機構診治能力和條件的患者;

　　3.根據病情需要或有關規定需要轉診和定點救治的疾病或急、慢性傳染病患者;

　　4.疾病診治超出核準診療登記科目和技術準入要求者;

　　5.其他認為應該轉診的患者。

　　(四)三級醫院轉二級及以下醫院指征

　　三級醫院根據實際情況可將下列患者轉具備收治條件的二級及以下醫院進行后續治療和康復，并密切做好溝通對接工作:

　　1.屬于一般的常見病、多發病;

　　2.原診斷未明病例經檢查明確診斷，疑難病例明確診療方案，且病情相對穩定的患者;

　　3.急性疾病穩定期或疾病術后恢復期的患者;

　　4.慢性疾病病情相對穩定及各類疾病其程度可以進行門診治療的患者;

　　5.雖為疑難、急危重癥病例但患者或家屬堅持轉診或要求保守、姑息治療的患者，應充分做好知情告知工作;

　　6.合并專科性疾病適合專科醫院診治的患者;

　　7.其他認為需要轉院的患者。

　　八、工作要求

　　(一)加強組織領導。分級診療工作涉及面廣、政策性強，具有長期性和復雜性，各部門要切實加強組織領導，將分級診療工作作為我市深化醫藥衛生體制改革工作的核心任務納入到日常工作安排，制定具體工作計劃，建立部門之間的協調機制，明確任務和分工，結合我市實際，著實推進本辦法的順利實施。

　　(二)明確部門職責。衛生計生行政部門要加強對醫療機構規劃、設置、審批和醫療服務行為的監管，監督雙向轉診制度的推進和落實，進一步優化轉診流程，逐步以高血壓、糖尿病、腦卒中、慢性阻塞性肺病(COPD)、惡性腫瘤、結核病、精神疾病等慢性病為突破口，完善運行機制。發改局要完善醫藥價格政策，落實分級診療體系內部各醫療機構分級定價措施。人社局要加強監管，完善醫保支付政策，推進醫保支付方式改革，完善績效工資分配機制。財政局要落實財政補助政策。其他有關部門要按照職責分工，及時出臺配套政策，抓好貫徹落實。

　　(三)強化宣傳引導。開展針對行政管理人員和醫務人員的政策培訓，把建立分級診療制度作為履行社會責任、促進事業發展的必然要求，進一步統一思想、凝聚共識，增強主動性，提高積極性。

　　
       附件：

　　2018年連州市分級診療工作評價標準

　　到2018年，分級診療工作應達到以下標準：

　　1.分級診療工作在全市全面鋪開。基層醫療機構全科醫師服

　　務簽約率達60%以上，重點人群簽約覆蓋率達30%以上;2020年基本實現家庭醫生簽約全覆蓋。

　　2.到2020年，實現每萬服務人口擁有全科醫師2名左右、配備公共衛生醫生達2人以上。其中每個鎮鄉衛生院至少有1名以上全科醫生，其他專科人員按需求適當配置。

　　3.分級診療信息系統覆蓋全市二、三級醫院和80%以上鎮鄉衛生院、社區衛生服務站。

　　4.全市遠程醫療服務、網絡互聯互通覆蓋50%以上。

　　5.市區醫院與鎮鄉衛生院、社區衛生服務站建立穩定的技術幫扶和分工協作關系，實現居民2周患病首選基層醫療衛生機構的比例≥70%;基層醫療衛生機構診療量比例≥65%;由二、三級醫院向康復、護理等慢性病醫療機構和基層醫療衛生機構轉診的人數年增長率在10%以上。

　　6.全市醫療機構通過聯網協同管理，實現城市高血壓、糖尿病患者規范化診療和管理率達到50%以上，并逐步試點推進其他慢性病種的規范化管理。

　　7.推進中醫服務，提供中醫藥服務的二級以上醫院、鎮鄉衛生院、社區衛生服務站、村衛生站占同類機構之比分別達到100%、100%、95%、70%。基層醫療衛生機構中醫診療量占同類機構診療總量30%以上。